医療保険での訪問看護の要件って?

2022/08/31

医療保険での訪問看護の要件って?

近年、病院では在院日数の短縮化が進められてきており、医療が必要な状態で自宅に退院するのは不安ですよね。
訪問看護を利用して自宅で療養したいと思っている方も多いのではないかと思います。
今回は医療保険で訪問看護を利用する場合の要件について解説していきます。

訪問看護で医療保険を利用するには?
訪問看護サービスで医療保険を適応させる場合には、訪問看護が必要と医師が判断した場合に加え、下記の要件があります。

・65歳以上(第1号被保険者)
要介護認定を受けていない方
または要介護認定を受けても厚生労働大臣が定める20疾患に該当する方
・40歳以上65才未満(第2号被保険者)
16特定疾病の該当ではない方
または16特定疾病でも要介護認定を受けていない方
※40歳未満の方は訪問看護が必要と医師が判断した場合に利用できます(医療的ケアが必要な児や精神障害に罹患しているなど)

厚生労働大臣が定める20疾患(別表第七)って?
厚生労働大臣が定めている20疾患には次のようなものがあり、「別表第七」とも呼ばれます。
・末期の悪性腫瘍
・多発性硬化症
・重症筋無力症
・スモン
・筋萎縮性側索硬化症(ALS)
・脊髄小脳変性症
・ハンチントン病
・進行性筋ジストロフィー
・パーキンソン病関連疾患
・多系統萎縮症
・プリオン病
・亜急性硬化性全脳炎
・ライソゾーム病
・副腎白質ジストロフィー
・脊髄性筋萎縮症
・球脊髄性筋萎縮症
・慢性炎症性脱髄性多発神経炎
・後天性免疫不全症候群
・頸髄損傷
・人工呼吸器を使用している状態
これらの疾患に該当している場合には、要介護認定を受けていても医療保険が適応されます。

16特定疾病(別表第八)って?
16特定疾病は次のようなものがあり、「別表第八」とも呼ばれます。
・末期のがん
・関節リウマチ
・筋委縮性側索硬化症
・後縦靭帯骨化症
・骨折を伴う骨粗鬆症
・初老期における認知症
・進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
・脊髄小脳変性症
・脊柱管狭窄症
・早老病
・多系統萎縮症
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症
・脳血管疾患
・閉塞性動脈硬化症
・慢性閉塞性肺疾患
・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

これらの16特定疾病に該当していると、40歳以上65歳未満の方は要介護認定を受けることができ、介護保険で訪問看護を利用することになります。
その場合は65歳以上と同様に医師が医療保険での訪問看護が必要と判断された場合に医療保険が適応されます。

医療保険での訪問看護のメリットは?
医療保険のメリットは年齢に関係なく、医師の判断と疾患に当てはまれば利用することができます。
また介護保険での利用は、訪問時間と回数で料金が決まるのに対し、医療保険は1日毎の料金になります。
たとえば要介護度2で1日2回30分未満の訪問を週に3回利用する1割負担の方の場合、
・介護保険の場合 469円×2回/日×12日/月=11,256円(自己負担)
・医療保険の場合 555円×12日/月=6,660円(自己負担)
となります。(加算がついていない状態で計算)
また要介護度が上がれば介護保険のほうがさらに高くなるでしょう。
医療保険が適応される場合には点滴など1日に数回訪問する場合もありますので、1日あたりで計算されたほうが負担が少なくて済みます。
しかしあくまでも別表第七あるいは別表第八の疾患があり、医師が訪問看護を必要と判断した場合になりますので、利用者が希望して利用できるわけではないので注意が必要です。

まとめ
医療保険や介護保険など日本にはさまざまな制度があります。
利用できればとても便利なのですが、多様化した社会に適応しようとして仕組みが複雑になっています。
ネットやテレビなどでも言葉は聞くけど、はっきりと理解できないことも多くあります。
少しでも気になればケアマネージャーやかかりつけ医、役所の担当課に聞いてみましょう。

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